昨天小编发布了柳叶刀：大环内酯类药物在哮喘治疗中的地位（一），今天是第二部分，我们一起继续了解。
治疗方案，疗程和随访期
呼吸科和其它医学专科的证据均表明每日1次用药方案可较好的改善症状。阿奇霉素每日1次用药方案似乎最适宜哮喘患者。此治疗方案也可有效的治疗COPD和社区获得性肺炎，但最佳治疗疗程仍未知。大环内酯类治疗疗程需达3个月可见显著疗效，短期研究在观察到全获益前可能已经终止了。但疗程不是决定结果的唯一因素。一些短期研究（≤8周）已经显示出阳性结果，而其它一些长疗程研究未显示改善结果。大环内酯类的获益似乎也依赖于剂量和给药时间段。
Black及其同事报告了一项大型、多中心研究结果，罗红霉素治疗6个月后，可改善呼气峰流速，Simpson及其同事报告停止使用克拉霉素后，哮喘生活质量问卷（AQLQ）恶化。这些研究结果说明，在大环内酯类剂量足量时延长治疗可能达到所需的全获益，但必须平衡耐药风险和潜在的不良事件。
预后的衡量
对于肺功能，一项meta分析显示，大环内酯类治疗3周或以上未改善FEV1，但呼气峰流速显著改善。此结论是主要基于Black及其同事的研究，即罗红霉素显著增加夜间呼气峰流速。与基线时相比较，罗红霉素组和安慰剂组患者的平均夜间呼气峰流速增加值分别为15L/min和3L/min。虽然具有显著改善，但此改善的临床疗效尚不清楚。另外，肺功能是评估哮喘的有效客观衡量指标，可显示支气管收缩的程度，但用于哮喘其它症状如咳嗽的评估有限，并且与疾病控制的其它衡量指标相关性较差。因此，预后的衡量指标除肺功能外，在评估治疗全效中发挥重要作用。
哮喘的控制采用ACQ进行衡量，肺功能采用AQLQ进行衡量，两者是验证的评估技术，可大体了解患者健康状况。但各研究使用的症状评分系统存在异质性，虽然问题大致相似，但一些研究使用了未经验证的评分系统。虽然结果无统一阳性，但如以上两个meta分析显示，大环内酯类治疗可改善哮喘症状。
与肺炎支原体和肺炎衣原体感染相比，基线时痰液中中性粒细胞和嗜酸性粒细胞计数似乎是治疗反应的最好指标，虽然这一结果仍需验证。几个临床研究显示，大环内酯类显著降低嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞计数以及促炎细胞因子浓度。一项研究显示，停止大环内酯类治疗后，白细胞介素8和痰液中的中性粒细胞计数增加。迄今为止，无生物标志物可有效监测疗效。
急性加重
大环内酯类治疗哮喘急性发作疗效的数据非常少。
大环内酯类的免疫调节特性
大环内酯类具有独立于抗菌活性的免疫调节作用。虽然在临床和动物研究中可见这些疗效，但主要是在体外细胞培养系统中研究。此次我们回顾了大环内酯类与哮喘相关的免疫调节活性。阿奇霉素是最常研究的大环内酯类（如图）。虽然细胞培养和动物研究非常有用，但未显示哮喘表型的复杂性和异质性，因此，对这些研究结果需谨慎解释。
图：大环内酯类药物，特别是阿奇霉素的免疫调节，抗菌，和抗病毒特性的总结。AP-1=激活蛋白1。IFN=干扰素。ISG=干扰素刺激基因。NF-κB=核因子-κB。Th2=2型辅助性T淋巴细胞。
促炎信号通路的抑制
阿奇霉素可抑制肺上皮细胞中的促炎转录因子如核因子-κB（NF-κB）和激活蛋白1（AP1）的活化，因此可调包括胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP），白细胞介素6，白细胞介素8等基因。
NF-κB信号通路是先天性免疫和适应性免疫的重要调节因子；其在抗呼吸道病毒感染的先天免疫中发挥关键作用。NF-κB的活化及其随后形成的炎性复合体可导致促炎性细胞因子，如TNF-α，白细胞介素1β和白细胞介素8等的释放，引发巨噬细胞，树突状细胞，以及中性粒细胞等的募集和活化。
TSLP可使树突状细胞成为Th2细胞的强诱导物，并导致气道出现嗜酸性粒细胞性炎症、粘膜增生，以及气道高反应。
有研究比较了阿奇霉素和类固醇激素对NF-κB活化的抑制作用，结果显示类固醇激素似乎有较好的疗效和潜力。一项对支气管肺发育不良的早产儿气管抽吸物进行的体外研究显示，阿奇霉素可抑制TNFα诱导的NF-κB的活化，以及白细胞介素6和白细胞介素8的释放。
但另一项研究显示，阿奇霉素具有促炎活性；在治疗的初期，阿奇霉素可增加自发性白细胞介素8的释放，以及脂多糖诱导的白细胞介素8的释放，尽管这两种白细胞介素释放水平在治疗5天后均又达到基线浓度（即使使用脂多糖持续刺激）。因此，阿奇霉素对炎症信号途径以及与其相关基因的作用是复杂的，这与磷脂和细胞外信号调节激酶1和2的相互作用相关。
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