?农英
撰写
医院呼吸与危重症科农英
哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，由慢性炎症导致的气道重塑是重症哮喘重要的病理生理学基础。其中，气道平滑肌（airwaysmoothmuscle，ASM）增生肥大是哮喘气道重塑的特征性改变，增生肥大的ASM使气道呈现高反应性，同时ASM也是哮喘发作时的效应器官。然而目前尚没有改善ASM增生肥大的药物。因此，针对ASM的治疗成为近年来的研究热点。
支气管热成形术（bronchialthermoplasty，BT）是一种非药物治疗手段，通过热能消减过度增生的ASM。前期动物实验以及人体可行性研究均表明，BT治疗重症哮喘具有较好的安全性和有效性。年底，我国国家食品药品监督管理总局批准将BT应用于临床。
BT现已“有规可循”
年初，林江涛教授团队在国内率先开展了BT治疗重症哮喘，并结合国内外文献及工作经验撰写了《支气管热成形术手术操作及围手术期管理规范》（《规范》），以期规范该项技术，提高疗效，降低并发症的发生和医疗成本。
基本工作原理通过支气管镜工作通道，将Alair导管送至远端支气管（直径≥3mm）。导管末端附有4个可扩张的电极，电极扩张形成篮状接触气道壁，体外的射频控制器产生射频能量。能量通过导管电极传递到气管壁，转换为热能，目标温度65℃，持续10s。通过对支气管壁进行加热，从而使增生、肥厚的平滑肌细胞出现消减。
适应证用于治疗18岁及以上、经用吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS）及长效β2受体激动剂（long-actingbeta2-agonist，LABA）无法有效控制的重症持续性哮喘患者。其中，重症哮喘是指在过去一年中需要使用全球哮喘防治创议建议的第4级和5级哮喘药物治疗才能够维持控制，或即使在上述级别治疗下仍表现为“未控制”哮喘。哮喘未控制的特征包括：（1）症状控制差，哮喘控制问卷（asthmacontrolquestionnaire，ACQ）评分持续＞1.5，哮喘控制测试评分＜20，或符合全球哮喘防治创议定义的未控制；（2）频繁急性发作，指前一年需2次或以上连续使用全身性激素（每次3d以上）；（3）严重急性发作，指前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；（4）持续性气流受限，指尽管给予了充分的支气管扩张剂治疗，仍存在持续的气流受限、第一秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）＜80%预计值、FEV1/肺活量＜正常值下限；（5）高剂量ICS或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制，但只要减少激素就会加重。
工作团队BT治疗过程中需要有经验的支气管镜检医师（操作支气管镜、负责将导管导入与定位、指导导管操作者何时将电极网篮张开与关闭）、导管操作者（操作手柄，将电极网篮张开与关闭，启动脚踏开关；在导管在支气管镜外时，对其进行管理）、肺图记录员、支气管镜护士等参与。
三次手术BT由3次手术组成，每次相隔大约3周，每次手术仅针对于治疗肺脏的一部分，依次为右肺下叶、左肺下叶、双肺上叶（右肺中叶不治疗）。手术分3次完成是为了将手术时间缩短至60min以内，减少手术所增加的哮喘症状加重与加频风险；每次相隔大约3周，目的是在每次手术前给予患者足够的恢复时间。
术前评估术前评估是BT安全实施的必要条件，以降低手术风险，保证治疗效果。术前评估应包括诊断、哮喘控制水平和用药依从性、BT手术风险、合并疾病及常规气管镜术前评估6个方面。
此外，《规范》中还详细阐述了术前用药和麻醉管理、手术操作流程、操作注意事项、术后管理和并发症防治以及随访等内容。
BT的有效性及安全性“有据可依”
动物研究最早的BT动物实验由Danek等开展，使用不同温度（55℃、65℃、75℃）灼烧11只犬的气道壁。结果显示，以65℃及75℃烧灼犬气道壁能够减少ASM，降低气道反应性，效果至少可持续3年。
可行性研究Cox等首次将BT应用于轻中度哮喘患者（n=16），共随访2年。结果显示，BT术后2年内患者肺功能较稳定；术后12周气道反应性显著降低，表现为乙酰胆碱激发试验PC20升高，并且可持续至少2年；术后呼气峰流速及无症状天数明显改善。
RISA研究Pavord等将BT应用于重度哮喘患者（n=15），共随访52周。结果显示，经BT治疗后患者急救药物使用量减少、FEV1占预计值百分比提高、哮喘生活质量问卷（asthmaqualityoflifequestionnaire，AQLQ）评分提高、ACQ评分降低，患者哮喘控制改善。
AIR研究Cox等将BT应用于中重度哮喘患者（n=56），共随访12个月。结果显示，经BT治疗后患者哮喘发作频次减少、急救药物使用量减少、无症状天数增加、术后呼气峰流速升高、AQLQ评分升高、ACQ评分降低，患者哮喘控制改善。该研究证实BT手术可明显改善中重度哮喘患者哮喘控制至少12个月。
AIR2研究该研究是一项多中心、随机、双盲双模拟临床试验研究，对中重度哮喘患者（n=）进行BT治疗，并以假手术组为对照（n=98）。结果显示，经BT治疗后患者哮喘急性发作次数减少、急诊就诊率减少、AQLQ评分升高（其中80.9%患者评分改善≥0.5分）。该研究同样证实BT手术可明显改善中重度哮喘患者哮喘控制及生命质量至少12个月。
AIR25年有效性安全性扩展研究对AIR2研究受试者进行5年随访，得到的数据显示：5年内，每年有重度发作的人数占比平均下降44%，每年重度发作的频率平均下降48%，每年因呼吸不良事件需急诊就诊的人数占比平均下降78%，年人均急诊就诊的频次降低88%。此外，在哮喘药物使用方面也有额外获益：平均ICS剂量降低17%，12%患者停用LABA，9%患者停用ICS+LABA，7%患者停用哮喘维持用药。研究证实，BT不仅可以明显改善中重度哮喘患者哮喘控制、减少急性发作频次，还可以明显减少哮喘用药。
PAS2研究该研究是一项真实世界的多中心临床研究，共纳入美国和加拿大27个中心的例患者，参试者需进行至少1次BT手术，共随访5年。研究者首先发表了3年随访结果，并将该项实验结果与AIR2研究结果进行了比较。研究显示，经BT治疗3年后，患者ICS使用剂量较术前明显减少，且需要口服激素的患者百分比明显降低，该结果优于AIR2研究；有重度哮喘急性发作的患者百分比、重度哮喘急性发作率、有急诊就诊的患者百分比、急诊就诊率、有住院的患者百分比、住院频率均明显降低，该结果与AIR2研究结果相似。因此，真实世界研究证实BT可改善重症哮喘患者哮喘控制及减少哮喘用药，并且长期疗效稳定持久。
关于BT手术的安全性，不少研究显示，术后6周内（治疗期）患者呼吸道症状（如咳嗽、胸闷、喘息等）增多，但RISA5年安全性研究提示：术后第2~5年，呼吸道不良事件明显减少，包括因呼吸道症状住院及急诊就诊事件。并且BT术后3~5年期间肺功能可保持稳定，该结果同样可证实BT手术的有效性。
小结
对于重症哮喘患者而言，接受BT治疗会有良好的获益（效果可维持5年以上），包括：减少ASM数量，降低其收缩功能，改善哮喘控制；减少哮喘发作和药物使用；改善哮喘患者生活质量；减轻个人与社会的经济负担。虽然短期增加哮喘发作及呼吸系统不良事件的风险，但尚未发现远期并发症和支气管结构改变。目前仍需真实世界的临床研究进一步确定BT的有效性、安全性及适应人群等。
（整理：姜帅）
编辑：郑梦莹
排版：郑梦莹
《中华医学信息导报》年17期第15版
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