在门诊，很多患者饱受“咳嗽之苦”，短则数月，长则数年甚至数十年，尤其是中老年女性患者，咳嗽时甚至有漏尿、胸痛、子宫脱垂等情况并存，苦不堪言。很多患者都不明白，为什么一个小小的咳嗽就这么难治？今天我们就初步了解一下隐藏在“慢性咳嗽”背后的部分真凶。
慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一或主要症状、持续时间超过8周且胸片或胸部CT无异常（这一点尤其重要）的患者。近年来，慢性咳嗽愈发成为热门的话题，各国指南也都在不断更新。但因咳嗽病因繁多且涉及面广，所以诊断较为困难。目前咳嗽临床诊治面临以下现状：
1、发病率高：
不吸烟者慢性咳嗽发病率13-24%；
2、就诊率高：
因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者80%以上；
3、误诊率高：
＞76%被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎；
4、误治率高：
92%患者使用多种抗生素（无效）。
一、常见病因
01
各种鼻咽疾病（UACS/PNDS）
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，也称鼻后滴漏综合症或上气道综合症。病因包括：鼻、鼻窦疾病、咽喉疾病（如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等）。主要特点是发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，鼻后滴漏和（或）咽喉壁黏液附着感。
电子鼻咽喉镜检查可协助诊断。治疗上可使用抗组胺剂、鼻腔吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等，必要时可手术治疗。
02
胃食管反流（GERC）
胃食管反流是由胃酸和其他胃内容物反流进入食管、微吸入、食管－支气管反射致气道神经源性炎症，从而出现咳嗽，有时伴有咽球感或咽部异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑，大多数为白天咳嗽，部分表现为夜间咳嗽，常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。
24小时食管PH监测可协助诊断。在治疗上可使用抑酸剂、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、促胃肠动力药等。
03
咳嗽变异性哮喘（CVA）
CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。大多数患者以夜间或晨起阵发性干咳为主，部分患者伴有胸闷，或有过敏体质。
肺功能+激发试验/舒张试验、呼出气一氧化氮试验可协助诊断。在治疗上，大多数患者吸入小剂量糖皮质激素+β受体激动剂即可，很少需要口服激素，糖皮质激素治疗时间不少于8周。患者预后治疗效果显著，未经治疗的患者，约1/3-1/2患者进展为典型哮喘。
04
嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）
EB是慢性刺激性咳嗽，多为干咳，无呼吸困难，部分患者刺激源（比如油烟、灰尘、异味或冷空气等）敏感。X线胸片正常，无气道高反应证据，痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%，口服或吸入糖皮质激素有效，支气管扩张剂治疗无效，需要排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。
05
变应性咳嗽（AC）
AC诊断，目前尚无公认的标准。咳嗽，肺功能及支气管激发实验正常，过敏证据（有过敏疾病史或过敏物质接触史，变应原皮试阳性，血清总IgE或特异性IgE增高，咳嗽敏感性增高）等可供诊断参考。可使用抗组胺药物和糖皮质激素治疗。抗组胺药物有一定疗效；若使用糖皮质激素治疗，必要时，可加用吸入或短期（3-7d）口服。
06
其他病因
药物性引起的咳嗽
常见于ACEI（卡托普利、贝那普利、依那普利、培哚普利等一类降压药），发生率约10%-30%，占慢性咳嗽病因1%-3%。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB代替ACEI。
心因性咳嗽
常与紧张、焦虑、悲伤等负面情绪有关，特点是咳嗽呈犬吠样或雁鸣样、刺激性干咳，常伴清喉音等，可进行心理疏导。
其他情况
临床上治疗时出现激素、抗生素的滥用，或者是部分患者早期没有进行及时的治疗等导致病情迁延反复，难以治愈。
二、相关检查
可行肺功能检查（包括支气管激发试验/舒张试验）、呼出气一氧化氮试验、过敏原检测、血清IgE检测、血常规查外周血嗜酸性细胞计数、胸部CT、副鼻窦CT、电子咽喉镜、24小时胃酸测定等检查，以进一步明确病因。
三、中医药治疗
多数慢性咳嗽与感染无直接相关，临床上大多也无明确指征需使用抗菌等药物。西医依据病史予以止咳、祛痰、抗炎等对症处理，治疗以糖皮质激素、支气管扩张剂、抗过敏药物、止咳药等为主。中医学对“久咳”、“顽咳”、“慢性咳嗽”治疗具有独特优势，部分经抗生素等药物治疗无效的病人，仍可取得较好疗效。常见的方法有中药、膏方、穴位外敷、针灸、推拿等。
中医学认为治疗慢性咳嗽首先应分清表里、虚实、寒热、阴阳，辨证论治，标本兼顾。其次，在治肺基础上应重视从整体出发注意治脾、治肝、治肾等，重视辨证与辨病相结合。针对咳嗽日久的情况，应注意调理各脏腑，顾护正气，防止宣散太过而伤正。常见的治咳名方有止嗽散、三拗汤、小青龙汤、桑菊饮、桑杏汤、苏黄止咳汤、二陈汤、清金化痰汤、沙参麦门冬汤等等。
冬季制膏调理以及夏季三伏贴在治疗慢性咳嗽方面目前应用广泛，广受大众喜爱。咳嗽日久易出现体虚夹邪，虚实夹杂的情况，膏方作为调补之剂，善于作用于各种慢性疾病的长期调理，可根据各人的不同体质、不同临床症状综合辨证选药配伍。三伏贴是在每年农历三伏前后，将中药敷贴于特定腧穴，通过经络对机体的调整作用，有温经通络、补阳益气、散寒祛湿、温肺化痰等作用，以达到增强免疫力甚或防治疾病目的效果，尤适用于阳虚体质及各类虚寒病证等。
▲三伏贴
▲膏方
四、调摄与预防
常用的调摄与预防方法有：注重生活饮食习惯，戒除烟酒等不良习惯；咳嗽痰多者，忌饮食油腻、肥甘厚味，以免蕴湿生痰；长期卧床或痰多难咳患者应定期护理，翻身拍背、时常活动，助痰排出；进行适当的体育锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力；雾霾天更应注意健康，减少外出及室内通风；可采用传统中医食疗方法（如雪梨、银耳、川贝、百合等）预防保健等等。
慢性咳嗽病因很多，但大部分都可明确诊断，对因治疗，患者应树立治疗信心，积极寻找病因治疗，不可盲目用药，延误病情。另外，需要中药方剂、膏方、敷贴等调理医院的中医师，遵医嘱使用，切忌自行用药，以免延误病情。
医生介绍
徐小小
医学硕士，善于中西医结合治疗呼吸科相关疾病，如：慢性咳嗽、肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，睡眠呼吸暂停综合征等，温州市中医药学会情志病和睡眠障碍专业委员会委员，主持市级课题2项，发表数篇核心期刊论文。
门诊时间：每周三下午（六虹桥院区）
来源丨徐小小
编辑丨如意
审核丨刘刚林雪娇姚奇志
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