本期话题：重症哮喘
参考文献
HandbookofICUtherapy
编译版本
哮喘机械通气策略1.通气模式
可以选用容量控制/支持通气和压力控制/支持通气两种模式。容量模式能够保证潮气量，但是必须限定气道压，防止气压伤；压力模式能够减少气压伤，对循环影响小，但是必须注意避免低潮气量。
2.吸入氧浓度
不同于COPD患者，哮喘患者没必要限定吸入氧浓度，可以提高吸入氧浓度来保证氧饱和度，但是需要避免长期高浓度吸氧引起肺泡塌陷。在哮喘机械通气过程中，需要依据氧饱和度情况滴定所需要的氧浓度，避免低氧血症。
3.呼吸频率
对于哮喘患者来说，设定一个低频率的呼吸是非常重要的。呼吸频率低有助于延长呼气时间，避免肺动态膨胀。重症哮喘呼吸频率初始设置可以是8-10次/分。同其他指标一样，需要依据患者反应情况来滴定呼吸频率，不断调整呼吸参数。
4.吸呼比
非哮喘患者吸呼比一般是1:2-1:2.5，哮喘患者吸呼比可以设定在1:5-1:6，以便可以增加呼气时间。在初始设定的时候，可以将吸呼比设定在1:4，随后再进行滴定。即便会并发呼吸性酸中毒和高碳酸血症，低频率小潮气量的呼吸模式是可以改善预后的。
5.潮气量
目前推荐对于重度哮喘患者使用小潮气量（6-8mg/kg），这有助于减少气压伤，避免肺动态充盈。6.PEEP
目前对于重症哮喘PEEP的设定存在争议。理论上来讲，外源性PEEP能够减少呼吸做功，避免气道塌陷，促进二氧化碳排出，但是使用PEEP会增加总PEEP，影响机械通气。因此，最佳的PEEP设定目前没有合适的推荐，需要依据病情来调整、滴定。
7.吸气流速
高的吸气流速（70-l/min）能够帮助减少吸气时间，延长呼气时间，避免肺动态充盈。高的吸气流速有时候会合并有高的平台压。通常需要限定平台压在30cmH2O。
8.允许性高碳酸血症
低呼吸频率低潮气量可以引起二氧化碳增加，出现干碳酸血症。在这种情况下，对患者需要适当镇静，避免烦躁，治疗发热，减少二氧化碳的产生。ph＞7.2就能够接受，如果ph＜7.2可以使用碳酸氢钠来纠正，尤其是合并血流动力学不稳定的时候（麻省危重病手册推荐呼吸性酸中毒碳酸氢钠使用量为一次50ml）。
肺动态充盈图示图a指示，哮喘患者呼气末气道流速不回归到零，图b显示这种情况下，肺容积逐步增加。图c显示，如果在哮喘时候延长呼气时间，能够使呼气的时候气流速度归于零，所以这种情况下，图d显示肺容积没有持续增加。
其他药物1.硫酸镁
硫酸镁能够舒张支气管，可以起到治疗重症哮喘的作用。硫酸镁可以口服可以静脉使用。有研究表明，重症哮喘患者使用硫酸镁有好处，风险很小。
2.氯胺酮
重症哮喘患者气管插管有很多可以选择的诱导药物，氯胺酮因为其特性特别合适。氯胺酮对循环影响小，作用迅速，半衰期短，而且能够起到舒张支气管的作用。一般可以使用0.3-0.5mg/kg负荷量，然后维持剂量是在0.3–0.5mg/kg/h。
完
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