哮喘的诊断与气道炎症水平的评估
今天是5月2日——哮喘防治日。
世界哮喘日是由世界卫生组织推出的一个纪念活动，其目的是让人们加强对哮喘病现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治和管理。年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会议的开幕日上，全球哮喘病防治创议（GINA）委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动，并将当天作为第一个世界哮喘日。从年起，每年都有相关的活动举行，但此后的世界哮喘日改为每年5月的第一个星期二。
今年的活动主题是“哮喘是可以控制的”。
支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床规范化管理水平参差不齐有关。
一、哮喘的定义：支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
二、哮喘诊断标准
哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂～μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％；②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12％；(2)支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13％。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
三、哮喘诊断注意点
1．我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达30％。哮喘的规范控制治疗需要持续较长的时间，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。
2．＜6岁儿童哮喘的诊断线索：儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。因此对于临床表现不典型者，主要依据症状／发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。
喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后；(5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。
如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4～8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。
另外，大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。
四、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断
CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：
1．咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；
2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；
4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；
5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13％；
6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
以上第1～4项为诊断基本条件。
五、气道炎症水平的评估
气道炎症导致气道高反应性(airwayhyperresponsiveness，AHR)，即患者的气管和支气管对内源性和外源性(包括各种物理、化学和免疫性)刺激呈现过度强烈和持久的收缩反应。AHR是哮喘的病理生理学的重要特征。哮喘患者气道对刺激物的反应性是正常入的～0倍。气道炎症和气道高反应性引起哮喘患者的反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。只有有效抑制哮喘患者的慢性气道炎症，才能降低气道高反应性，达到并维持哮喘的临床控制、避免急性哮喘发作、改善肺通气功能、提高其生活质量、减少急诊和住院率，最终降低病死率。
目前临床上用于哮喘控制水平评估的方法有3种，包括：(1)临床症状评估；(2)肺通气功能和气道反应性的测定(measurementofairwayresponsiveness，MAR)；(3)气道炎症控制水平的评估。上述各种不同的方法各具特点，可以相互补充，但气道炎症评估是哮喘控制评估的核心。
哮喘患者气道嗜酸粒细胞和相关炎性介质数量增多是哮喘的特征性病理学改变。因此气道炎症水平的评估受到广泛的重视。临床上测定气道炎症水平的方法有多种，包括：(1)间接方法或直接方法：间接方法如外周血嗜酸粒细胞计数、血嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)和尿液白三烯FA测定等；直接方法包括诱导痰液嗜酸粒细胞计数、FeNO检测、支气管肺泡灌洗(BAL)和支气管黏膜组织活检等。(2)有创方法或无创方法：有创方法以气道黏膜组织活检为主，无创方法则以FeNO测定为代表。总体上，直接方法比间接方法更为可靠，无创方法比有创方法更容易被患者接受。由于哮喘的本质是慢性气道炎症，因此通过测定气道炎症水平的方法评估哮喘控制水平无疑是最为可靠的指标。
呼出气FeNO检测
哮喘症状自行缓解是常见的，可见于任何年龄组，主要见于青少年。即使哮喘患者没有出现气喘、胸闷和咳嗽等症状，其轻度气流阻塞、AHR常常持续存在，所以仅仅依据上述临床症状和对缓解喘息药物的需要来评估哮喘的控制，往往会忽略亚临床状态下的持续气道炎症和重塑。
尽管有临床研究结果显示，在成人中-重度嗜酸细胞性哮喘时依据痰液细胞计数结果给予治疗是一种有效的策略，但与之相比，无论在成人还是儿童，FeNO测定更无创伤且更为简便，FeNO测定有望广泛常规应用于临床一线的诊疗活动中。
气道炎症评估是哮喘控制评估的核心，客观评估哮喘患者的气道炎症，对于哮喘的诊断、治疗方案的选择和调整、控制哮喘目标的实现均具有十分重要的意义。
参考资料：
1．中华医学会儿科分会呼吸学组．儿童支气管哮喘诊断与防治指南（年版）．中华儿科杂志，，54（3）：-81．
2．殷凯生．气道炎症评估是支气管哮喘控制评估的核心．中华结核和呼吸杂志，，38（5）：-25．
