本文来源：英国医学杂志中文版,,21(6):-.
为临床医生提供一种方法，同时简化指南制定过程哮喘是一种常见病，其潜在的严重慢性状态能持续引起本可避免的发病与死亡。大部分哮喘患者的管理在基层医疗机构完成。
年，英国胸科学会（BritishThoracicSociety,BTS）颁布了哮喘指南。如今，在苏格兰校际指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork，SIGN）支持下，该指南在英国被广泛接受并用于指导临床实践。与最近由英国国家健康与临床优化研究所（theNationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE）出版的哮喘指南相比，在哮喘诊断和管理的一些关键问题上两个指南的建议存在矛盾。不同的结论来源于看似相似的证据，为何会发生这种情况？基层医生应该怎么办？
年，NICE决定要发布哮喘诊断及监测指南，后续还将发布慢性（不是急性）哮喘管理指南，期望包含BTS/SIGN指南没有考虑过的问题，例如成本效益分析和过度诊断、治疗及其带来的资源浪费。
担忧来自两个方面，花费巨大成本只是复制BTS/SIGN指南中的建议，或者可能提出有冲突的建议。事实上，这两者都存在。这造成了专业人士的困惑，增加了哮喘患者不良结局的风险。
年，NICE起草了哮喘诊断及监测指南草案并进行咨询。建议使用肺量计及呼出气一氧化氮（FeNO）检测来确诊哮喘，反对试验性治疗作为诊断依据，并且把低成本、高特异性以及广泛使用的峰流速监测降级为辅助角色。对于肺量计及FeNO结果不确定的患者，推荐进行支气管激发试验，尽管这个试验不是所有医疗机构都可以提供。
对于这个指南草案的咨询显示了呼吸领域专业人士的担忧。其可能使哮喘的诊断从基层医医院，这增加了医疗机构间的转诊。FeNO检查昂贵，目前只有一部分基层医疗机构，以及64%的医院可以检测。对于FeNO的诊断价值众说纷纭，来自全球哮喘运动（GlobalInitiativeforAsthma，GINA）的策略文件指出FeNO在哮喘诊断中没有价值。
大多数就诊于基层医疗机构的哮喘患者的肺量计结果是正常的，肺量计检测的质量一直是令人担忧的问题。NICE医院行FeNO检测和肺量计测定。为了等待基层医疗机构初步研究的结果，指南的发布一度被搁置。然而现在指南发布了，引发争议的内容没有改变。
年10月，NICE发布了慢性哮喘管理指南草案并进行咨询。它的大部分建议复制了BTS/SIGN的指南版本，但是有一个重要且存在争议的区别，即基于成本效益分析，推荐白三烯受体拮抗剂作为第一选择用于吸入低剂量糖皮质激素难以控制的哮喘患者。比起白三烯受体拮抗剂，长效β受体激动剂（BTS/SIGN推荐）似乎效果略好，但差异太小，在NICE的分析中，证实了这种额外成本。
医疗专业人士该怎么办？
英国初级医疗呼吸学会（ThePrimaryCareRespiratorySocietyUK）提出了关于应对国际指南冲突的共识意见。对于诊断，它大体上支持BTS/SIGN的指南建议，重申好的临床方案及常规重新评估的重要性；赞同必要的客观检查以及峰流速监测的优先地位，如果需要可进行试验性治疗以明确诊断。肺量计及FeNO检查是诊断不明患者的额外选择。与NICE一致，该学会建议调查诊断中心服务的可行性，以便为基层医疗机构提供他们不具备的检测。
在治疗方面，共识谨慎地接受了初始使用白三烯受体拮抗剂作为低剂量吸入糖皮质激素辅助治疗的成本获益观点，但是强调没有必要改变已经使用长效β受体激动剂患者的治疗方案。
我们需要一个唯一的英国哮喘指南
NICE的重要作用是保障在英国和威尔士的健康服务符合成本效益。但是它花费了4年时间出版的指南并没有覆盖哮喘诊疗的全部，引发了大多数呼吸团体的质疑。一位作者基于人口队列研究的回顾性分析，建议NICE诊断策略不能应用于儿童。
英国需要一个唯一的、定期更新的、综合的、循证的、包含哮喘诊断及管理的指南。应该在必要的、关键的选择点上加入卫生经济学分析。合乎逻辑的推进方法是综合性的BTS/SIGN指南继续进行下去，同时辅以NICE在成本效益分析方面的专业知识和资源贡献。
这将成为两个指南机构间的新的合作模式。为了哮喘患者以及照护他们的医疗专业人员，这个合作是值得的。这种合作还可以最大限度地利用有限资源促进哮喘指南的发展及维护。
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