年ARIA指南提出「同一个气道，同一种疾病」，自此，支气管哮喘与过敏性鼻炎共治共防的观念开始深入人心，但是与哮喘有关的上气道疾病是不是仅有过敏性鼻炎？对于那些鼻炎合并哮喘的患者，若治疗效果不佳，我们应该考虑哪些原因？没有规范用药；还是由于个体差异，每个人对药物的反应不同？这时，我们是否想过诊断出现了偏差呢？
其实，伴有鼻部症状的哮喘患者，大多数并非只是单纯的过敏性鼻炎，往往合并有慢性鼻窦炎、鼻息肉等，这可能是影响药物疗效的重要因素。
过敏性鼻炎与慢性鼻-鼻窦炎有何区别？
过敏性鼻炎发生于鼻腔粘膜，而慢性鼻窦炎则是发生在鼻腔和鼻旁窦，两者的主要症状也有所不同，过敏性鼻炎主要以喷嚏，流清涕，鼻痒以及鼻塞为主，而慢性鼻窦炎主要以鼻塞，流涕，面部压迫感和疼痛，头痛，疲劳以及嗅觉减退为主。通常，慢性鼻窦炎患者的鼻窦黏膜会合并有鼻腔黏膜的炎症反应，因此，一般所说的「慢性鼻窦炎」的正式名称应为「慢性鼻-鼻窦炎」。
但是「鼻炎」可以在没有「慢性鼻窦炎」的情况下单独存在。对于过敏性鼻腔炎症而言，季节性过敏性鼻炎患者（花粉过敏）可能仅仅为鼻腔黏膜受累；而常年性过敏性鼻炎患者（多为尘螨、宠物皮屑、霉菌过敏），通常具有明显的鼻充血和鼻后滴漏症状，可能更容易造成炎症向窦腔黏膜的扩散，引起鼻窦内的炎症。
流行病学上鼻-鼻窦炎与哮喘相关
慢性鼻-鼻窦炎也与哮喘密切相关。研究表明，超过2/3的哮喘患者有鼻-鼻窦炎症状。几乎全部患有严重糖皮质激素依赖性哮喘的成年人和高达90％的轻度至中度哮喘患者的鼻窦CT存在异常。50％至75％的哮喘儿童鼻窦X线片异常。而且，急性和慢性鼻-鼻窦炎都可能加剧哮喘。
鼻-鼻窦炎合并哮喘具有共同的诱发因素
那么，鼻-鼻窦炎合并哮喘是否都由过敏引起的呢？是否还有其他的诱发因素？
事实上，除了过敏原，阿司匹林及其他的非甾体抗炎药、刺激因素、感染（病毒和细菌）均可同时诱发鼻-鼻窦炎与哮喘。阿司匹林诱发的鼻-鼻窦炎和哮喘目前称为阿司匹林加重的呼吸系统疾病。
主要是摄入阿司匹林后，半胱氨酰白三烯被释放到鼻和支气管分泌物中，引起上下气道的炎症反应。刺激因素包括冷热刺激，尤其是冷空气的刺激会引起鼻粘膜及支气管收缩，诱发气道高反应性，加重原有的鼻和支气管症状。鼻病毒是普通感冒的主要原因，也是哮喘急性加重的诱因。以上因素均能够加重原有的鼻-鼻窦炎症状，同时诱发和导致哮喘急性发作，需要引起临床医生的足够重视。
鼻-鼻窦炎与哮喘在解剖学和发病机制上的一致性
除了相同的诱发因素，鼻-鼻窦炎与哮喘在解剖学上也具有相似的结构。上下气道具有相似的呼吸道上皮组织，从鼻中隔和鼻前庭侧壁向后一直延伸至鼻咽，喉，气管，支气管和细支气管（当然也有少许区别，比如鼻腔内没有肌肉，但鼻咽和喉部却有骨骼肌，下呼吸道有平滑肌的存在）。解剖学的联系也是鼻-鼻窦炎与哮喘同病同源的基础。此外，鼻-鼻窦炎和哮喘发病时粘膜细胞的浸润与促炎介质的产生也是相似的，即同时存在嗜酸性粒细胞，肥大细胞，巨噬细胞和T细胞等，鼻粘膜和支气管粘膜中都能产生组胺、白三烯、白细胞介素IL-4、IL-5、IL-13。
鼻-鼻窦炎的治疗对哮喘症状的影响
上气道疾病会诱发或加重下气道疾病，对鼻-鼻窦炎的治疗也能够同时预防和改善哮喘的症状，目前治疗鼻-鼻窦炎（包括过敏与非过敏性）的常用药如鼻内糖皮质激素、口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、脱敏治疗等均可预防或改善哮喘症状，降低气道高反应性；人源化抗IgE抗体可有效治疗中重度过敏性哮喘患者，同时能够明显缓解季节性和常年性过敏性鼻炎患者的症状；人源化抗IL-5单克隆抗体在治疗嗜酸性粒细胞性哮喘和鼻息肉方面疗效显著。另外也有研究证实鼻窦炎合并鼻息肉患者的手术治疗可以改善哮喘，但缺乏高质量的证据。
综上所述，上下气道疾病之间的关系，并非仅仅只由过敏机制引起，同一个气道，同一种疾病也并非仅仅指的是过敏性鼻炎和支气管哮喘，还要考虑鼻窦炎、鼻息肉的可能性。目前从发病机制、流行病学、解剖学以及治疗上均支持鼻窦炎与哮喘密切相关，而且较之单纯的鼻炎，鼻-鼻窦炎的治疗更为棘手，复发率更高、对患者生活质量的影响更为严重。
因而，在日常诊疗工作中，耳鼻喉科的医生，对于慢性或复发性鼻-鼻窦炎患者需要行肺通气功能及支气管激发或舒张试验评估是否存在气道高反应性和哮喘；而呼吸科的医生，对于持续性哮喘患者，应询问其是否存在急性或慢性鼻-鼻窦炎的症状，必要时行鼻窦CT检查。只有全面客观，防患于未然，才能替患者给出真正有价值的建议。
（本文仅代表作者个人观点）
参考文献（可上下滑动浏览）
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