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内科学呼吸系统疾病三（支气管哮喘）
细目二支气管哮喘支气管哮喘是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症（最重要的机制）。本病常存在气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。临床表现1.症状①发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。②可在数分钟内发作，经数小时至数天，经用支气管舒张剂治疗或自行缓解。③有时顽固性咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）；青少年运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动型哮喘）。④在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。⑤发作前有鼻痒、喷嚏、流涕、胸闷。2.体征：哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有“三凹征”。两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。轻度或严重发作时，可无哮鸣音。严重者：心率增快、奇脉、胸腹部反常运动和发绀。检查1.呼吸功能检查支气管激发试验：测定气道反应性。吸入激发剂（组胺）气道阻力增加，患者通气功能下降，如FEV1下降≥20%，可诊断激发试验阳性。支气管舒张试验：测定气道的可逆性。舒张剂如沙丁胺醇、特布他林，肺功能指标好转。阳性标准：（1）FEV1上升≥15%，且绝对值增加ml或以上（2）PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%，为阳性2.血气分析3.X线：典型发作见两肺透亮度增加。诊断标准：1.典型症状2.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%季节性发作+“过敏性鼻炎”＋发作性喘憋＋肺部听诊呼气相哮鸣音+支气管扩张剂有效=支气管哮喘治疗（一）药物1.激素是最有效的控制气道炎症的药物。（1）吸入给药是长期治疗哮喘的首选药物，严重哮喘患者可长期大量吸入激素。（2）口服给药（泼尼松龙）适用于中度哮喘发作、慢性哮喘吸入激素联合治疗无效者。（3）静脉给药适用于严重急性哮喘发作时。2.β2受体激动剂（1）短效吸入给药，缓解轻中度急性哮喘首选。（2）长效与激素联合使用，适用于中重度持续哮喘患者的长期治疗。3.白三烯受体拮抗剂（孟鲁斯特、扎鲁司特）除激素外唯一可单独应用的长效控制药。轻度哮喘替代治疗药物或中重度哮喘的联合治疗药物。4.茶碱类，舒张支气管平滑肌。（1）口服给药：轻中度哮喘发作和维持治疗，尤其适用于夜间哮喘症状的的控制。（2）静脉给药。5.抗胆碱药物。降低迷走神经张力，溴化异丙托品。6.抗IgE治疗。主要用于经激素与长效β2受体激动剂联合治疗症状未控制的严重哮喘患者。7.变应原特异性免疫疗法，抗组胺药物（过敏），免疫调节剂、免疫球蛋白。（二）治疗急性发作的处理（1）轻度或部分中度急性发作①主要措施：重复吸入速效β2受体激动剂。反应好，可不需要使用其他药物。②糖皮质激素：在控制性治疗基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙）。（2）部分中度和所有重度急性发作的治疗①氧疗。②速效β2受体激动剂。连续雾化给药。联合抗胆碱能制剂（异丙托溴铵）效果更佳。③茶碱④糖皮质激素。尽早使用全身激素。口服泼尼松龙30~50mg，单次给药；或静脉给药。⑤机械通气。指征：意识改变，呼吸肌疲劳，PaCO2≥45mmHg等。“哮病”“喘证”病因：宿痰内伏于肺。病位：肺，与心、肝、脾、肾密切相关。病理因素：痰为主，成为发病的潜在“宿根”，发作时的病理环节为痰阻气闭。（一）发作期1.寒哮证——温肺散寒、化痰平喘——射干麻黄汤2.热哮证——清热宣肺，化痰定喘——定喘汤（二）缓解期1.肺虚证——补肺固卫——玉屏风散加味2.脾虚证——健脾化痰——六君子汤加味3.肾虚证——补肾纳气——金匮肾气丸或七味都气丸（一）发作期1.寒哮证呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。2.热哮证气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。（二）缓解期1.肺虚证喘促气短，语声低微，面色白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。2.脾虚证倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。3.肾虚证平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后易发，或面色苍白，畏寒肢冷，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细，或颧红，烦热，舌红少苔，脉细数。
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