儿童呼吸系统生理病理特点与咳嗽的关系
小儿肺脏发育是一个贯穿于胚胎期和生后前3年的复杂而又循序的漫长过程。出生后肺泡直径约um，成人为～um；肺泡数目0万，仅为成人的8％，提示出生后肺泡大小和数目仍在动态增长中。从鼻道、鼻咽腔、喉腔、气管、支气管、直至细支气管，小儿气道总的特点是管腔狭小、软骨发育尚未完善、黏膜柔嫩、血管丰富、易受感染，而感染时又极易充血肿胀。由于气道阻力与其半径4次方成反比，因此小儿气道阻力大于成人(新生儿气道阻力绝对值达成人10倍)，这也是小儿容易产生上气道和(或)下气道阻塞的主要解剖原因。
小儿上气道尚有另一些特点：(1)婴幼儿易患鼻炎、鼻咽炎，鼻塞流涕和咳嗽的机率高。咽扁桃体(腺样体)生后6～12个月达发育高峰，呼吸道感染时肿大更明显，是造成咳嗽、喉鸣痰喘甚至上气道咳嗽综合征(upperairwayCOUgllsyndrome，UACS)的容易忽视的病因之一。(2)呼吸系统防御功能不完善：小儿无鼻毛过滤作用，黏液纤毛装置发育不完善，黏液腺和杯状细胞分泌不足，纤毛运动较差，咳嗽反射发育不完善，主动排痰以及清除已吸入的病毒、细菌等能力较差。(3)肺泡巨噬细胞吞噬能力不强，细胞内抗氧化系统能力不足，全身和呼吸道局部免疫功能不完善。
中西医对咳嗽的认识
1、西医对咳嗽的认识
咳嗽是机体的一种生理反射，其反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器。感受器有机械感受器和化学感受器，前者集中分布在咽喉部、气管后壁、隆突、大气道分叉处，而小支气管以下很少分布。此外，在耳窝、副鼻窦、横膈、胸膜及心包也存在咳嗽机械感受器。化学感受器则分布在咽部和2级以下支气管，对有害气体和烟雾敏感。咳嗽的传入神经主要是迷走神经，尚有舌咽神经、三叉神经等，而咳嗽中枢位于延髓，传出神经则是迷走神经、膈神经及脊髓神经。引起咳嗽动作的主要效应器官有声门、腹肌、膈肌和肋间内肌等，这些效应器引起咳嗽的动作必须是协调而有次序的。
Shahn曾指出：一个健康的l0岁儿童，ld中可以有10次咳嗽(上限达34次)，多发生在白天，一旦有呼吸道感染，每天咳嗽次数则增加。1个健康儿童每年发生5～7次上呼吸道感染，若每次持续7d，则1年中就可能有50d左右在咳嗽，这说明咳嗽是十分常见的症状，也是机体的一种正常防御反射。
通过咳嗽反射，机体能清除吸入的有害物质以及积聚在呼吸道中的异常分泌物。从生理角度讲，咳嗽是气道防御和清除功能的体现，而良好的咳嗽反射对小儿呼吸道通畅十分重要。然而另一方面，频繁而剧烈的咳嗽对机体又是有害的，剧咳引起面部、眼眶周围密集的出血点，这仅仅是表象，剧烈咳嗽可使胸内压升至+40～+75mmhg(1mmHg=0.kpa)，造成静脉回心血量骤减，体循环静脉压骤增，可能造成心律失常、暂时性大脑缺血致咳嗽晕厥、头痛，更有甚者可引起支气管痉挛、气漏、胃食管反流、腹直肌破裂、肋骨骨折、疝气等。咳嗽也有可能使肺部基础疾患恶化，如肺部感染(包括肺结核)扩散、肺部出血灶的再活动等。
3．2西医对慢性咳嗽的认识
年12月，中华医学会儿科学分会呼吸学组和“中华儿科杂志”编辑委员会制定了“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”，明确了儿童慢性咳嗽是指咳嗽症状持续4周。从病因角度，慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽(non-specificcough)，前者指咳嗽是某些诊断明确的疾病的症状之一，如百日咳、肺结核、哮喘等；而后者指咳嗽为主要或惟一表现、X线胸片未见异常的慢性咳嗽，目前临床上的慢性咳嗽就是指这一类咳嗽。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因有所区别，婴儿期(l岁)常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、支气管和肺发育异常，胃食管反流，其他先天性心胸异常等。先天性疾患是该年龄段儿童慢性咳嗽病因的特色。幼儿期(1～3岁)除呼吸道感染和感染后咳嗽外，常见病因有UACS、咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma，CVA)、气道异物、胃食管反流等。学龄前期(3～6岁)尚须考虑支气管扩张等。学龄期(6岁至青春期前)又增加了心因性咳嗽这一因素。
呼吸道感染与感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)X线胸片检查无异常；(4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
CVA的临床特征和诊断线索有：(1)持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂等抗哮喘诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
UACS的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。
胃食管反流性咳嗽(gastrocsophagcalrcfluxcough，GERC)的临床特征和诊断线索有：(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状多出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。
嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitis，EB)的临床特征和诊断线索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)X线胸片正常；(3)肺通气功能正常，无气道高反应性；(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3％；(5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。
心因性咳嗽(psychogeniccough)的临床特征和诊断线索有：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；(3)常伴有焦虑症状；(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。
3．3中医对咳嗽的病名及病因病机的认识
咳嗽是中医以证候命名的病名。病位在肺，主要病机为肺失宣肃、肺气上逆。就其病因而言，由外邪侵袭，肺卫受感，肺失宣降而发生外感咳嗽，或由脏腑内伤而致内伤咳嗽。咳嗽发病与他脏关系密切，《内经》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。如肺与大肠相表里，若大肠实热便秘，腑气不通，影响肺气肃降而致咳喘胸满。脾虚不运，痰湿内生。上渍于肺，壅塞肺气而致咳嗽痰多。肝经布胁而上注于肺，肝火灼肺则致咳痰不爽，胸胁胀痛。肾气虚，摄纳无权，影响肺气宣降而喘咳。
咳嗽按其性质可分为干咳和湿咳。干咳指无痰或痰量甚少性咳嗽，若因燥邪犯肺肺失宣降而致干咳者，多见感染后咳嗽早期，好发于北方气候寒冷干燥的季节。若因阴虚肺燥干咳者，多见慢性支气管炎、咳嗽变异型哮喘等病。若因肝郁气滞干咳者，多见喉源性咳嗽，常因情志诱发。湿咳指咳嗽咳痰量多者，发病多由外感湿邪，内蕴于肺而咳，多见于潮湿多雨的南方。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，小儿脾胃脆弱，水失运化，尤易聚湿生痰停聚于肺而致湿咳。
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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