本文来源：中华结核和呼吸杂志,,41(7):-.
支气管哮喘(哮喘)作为慢性气道炎症性疾病，目前全球至少有3亿，中国大陆地区至少有万哮喘患者。虽然在发达国家和地区哮喘发病似乎已进入平台期，但是我国的发病率仍呈上升趋势。在既往哮喘指南和临床实践中，根据哮喘症状及所需治疗级别，哮喘可分为轻度间歇(intermittentasthma)、轻度持续(mildpersistentasthma)、中度持续和重度持续。尽管近年全球哮喘防治创议(theglobalinitiativeforasthma，GINA)逐渐淡化了轻度间歇和轻度续性哮喘的严重程度分级，将其统一为轻度哮喘，但此分级在临床研究工作中仍有重要意义。
目前各国哮喘防治指南均推荐根据治疗后哮喘控制水平，对治疗方案进行动态调整，即所谓升降级治疗(stepwise)，升降级的维持疗程一般为3～6个月。哮喘分级治疗对改善哮喘病情、保护肺功能、提高生活质量，同时减少药物不良反应产生了积极影响。绝大多数哮喘患者从中受益，病情得到良好甚至完全控制。轻度哮喘接受第1级(Step1)或者第2级(Step2)治疗方案，便能获得良好控制。基于人群的流行病学研究结果显示，50%以上的哮喘患者为轻度哮喘，然而此类患者目前未受到足够重视。多个哮喘防治指南(表1)均推荐轻度间歇哮喘按需使用短效β2-受体激动剂(short-actingβ2-agonists，SABA)，轻度持续哮喘规律使用低剂量吸入糖皮质激素(inhaledcorticosteroids，ICS)且按需使用SABA。这些指南性推荐意见，为全球轻度哮喘的整体控制发挥了重要作用，但是亦有部分不足和矛盾之处，临床证据质量亦不高，且这些推荐治疗策略可能在真实世界难以奏效。
表1各支气管哮喘防治指南对于第1/2级治疗方案推荐
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指南
第1级治疗方案
第2级治疗方案
GINA
推荐控制药物：无其他选择控制药物：低剂量ICS缓解药物：按需使用SABA
推荐控制药物：低剂量ICS其他选择控制药物：LTRA，茶碱缓解药物：按需使用SABA
NAEPP
推荐控制药物：无其他选择控制药物：无缓解药物：按需使用SABA
推荐控制药物：低剂量ICS其他选择控制药物：色甘酸，LTRA，奈多罗米，茶碱缓解药物：按需使用SABA
英国哮喘管理指南
推荐控制药物：无其他选择控制药物：无缓解药物：按需使用SABA，吸入异丙托溴铵，茶碱
推荐控制药物：低剂量ICS其他选择控制药物：色酮，LTRA，茶碱缓解药物：按需使用SABA
西班牙哮喘管理指南
推荐控制药物：无其他选择控制药物：无缓解药物：按需使用SABA，吸入抗胆碱能制剂
推荐控制药物：低剂量ICS，LTRA其他选择控制药物：色酮，茶碱缓解药物：按需使用SABA
日本成人哮喘指南
推荐控制药物：低剂量ICS其他选择控制药物：LTRA，茶碱缓解药物：按需使用SABA
推荐控制药物：ICS/LABA其他选择控制药物：低至中等剂量ICS，ICS联合LTRA，ICS联合茶碱缓解药物：按需使用SABA
沙特阿拉伯哮喘指南
推荐控制药物：无其他选择控制药物：无缓解药物：按需使用SABA
推荐控制药物：低剂量ICS其他选择控制药物：LTRA缓解药物：按需使用SABA
注：GINA：全球哮喘防治创议；NAEPP：美国哮喘教育和预防计划；ICS：吸入激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂；SABA：短效β2-受体激动剂；ICS/LABA：吸入激素联合速效β2-受体激动剂
按需使用SABA
β2肾上腺素受体激动剂(β2adrenergicreceptoragonists)是一类作用于β2肾上腺素受体的药物，其良好的舒张支气管平滑肌作用，常用于气道阻塞性疾病的治疗，如哮喘和慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)等。按作用时间长短，可分为短效β2-受体激动剂，长效β2-受体激动剂(long-actingβ2-agonists，LABA)和超长效β2-受体激动剂(ultra-long-actingβ2agonists)。尽管指南推荐SABA为轻度哮喘按需治疗方案(表1)，但亦存在矛盾之处。
首先，就第1级治疗方案而言，按需使用SABA与哮喘的病理矛盾。哮喘作为慢性气道炎症性疾病，轻度哮喘患者气道炎症仍然持续存在，但是该推荐意见并无针对气道炎症的药物。相反，体外实验结果证实，SABA可诱导2型T细胞产生促炎因子，这与以抗炎为中心的哮喘治疗理念相悖。此外，把按需使用SABA作为优先推荐的治疗方案，可能让患者误将SABA而不是ICS视为哮喘治疗的核心药物，这可能会影响后续的升级治疗。
其次，在接受第2级治疗方案中，推荐按需使用SABA亦存在不足。哮喘的临床表现为喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，哮喘病程中常伴随着这些症状的波动。当哮喘症状出现或加重时，通常伴随气道炎症的增加。按需使用SABA可以快速缓解临床症状，却不能控制炎症。此外，由于SABA带给患者的直观感受，可能使患者错误地认为SABA是一种"快速、有效、方便且经济"的治疗药物，使患者产生对SABA的依赖和对规律维持治疗药物(如ICS等)的抵制。患者长期过度依赖SABA会导致肾上腺素受体耐受，进而增加哮喘急性发作和住院的风险，甚至轻度哮喘相关的死亡。
规律使用ICS
轻度持续哮喘患者规律使用低剂量ICS可以减少哮喘相关症状，增加患者肺功能，改善患者生活质量，并且可有效减少哮喘急性发作和哮喘相关住院和死亡。虽然规律使用低剂量ICS具有众多优点，但是指南关于推荐规律使用低剂量ICS仍有一些问题需要思考。
首先，轻度哮喘患者按需使用SABA2次/周或者2次/月，指南推荐应规律使用低剂量ICS治疗，而具体推荐剂量却很模糊。研究结果证实，轻度哮喘患者使用双倍剂量的ICS并不能减少哮喘急性发作，但是完全不使用ICS却会增加哮喘急性发作的风险。这就导致轻度哮喘的激素推荐剂量成为一个悬而未决的问题。此外，由于糖皮质激素的敏感性存在个体差异，寻找一个适合所有人的激素推荐用量非常困难。
其次，依从性是规律使用低剂量ICS临床疗效的保证。哮喘患者用药依从性差和哮喘急性发作相关，但是多数患者(特别是轻度哮喘)仍倾向于间歇或者按需使用药物。我们在PubMed上以"asthma"、"ICS"、"real-world"、"real-life"、"pragmatic"和"naturalist"为关键词检索，探索真实世界规律使用ICS的依从性。截止至年5月，共检索到59项研究，11项研究被纳入分析，其中有8个队列研究，3个随机对照试验。我们使用天数占比(proportionofdayscovered，PDC)判断规律使用ICS的依从性，定义为总的使用药物天数除以总观察天数。结果发现，真实世界哮喘患者"规律"使用ICS的依从性仅37.6%(95%CI为33.1～42.2，表2)，较低的依从性可明显降低ICS的疗效。同样，亚太地区的流行病学调查结果显示，轻度持续哮喘患者中有54.3%使用速效支气管舒张药物(如SABA)，而仅有14%使用控制药物(如ICS)。此外，为防止12周甚至更长时间出现一次哮喘急性发作，推荐每天规律使用ICS，并未尊重患者治疗偏好，这样的治疗决策可能会降低患者用药依从性。
表2真实世界研究的ICS依从性
研究及哮喘特征
研究数
例数
ICS依从性(%)
95%CI
严重程度
轻中度哮喘
2
35.3
17.2～53.3
轻～重度哮喘
7
36.8
21.4～52.1
研究设计
RCT
3
37.7
35.6～39.7
观察性研究
8
37.1
23.1～51.1
随访时间(月)
12
6
36.1
21.4～50.9
12
4
42.7
31.9～53.3
所有研究
11
37.6
33.1～42.2
注：ICS：吸入糖皮质激素；RCT：随机对照试验
按需使用吸入激素
联合速效β2-受体激动剂
基于以上指南推荐中的不足，迫切需要其他可行的针对轻度哮喘的管理方案。按需使用吸入激素联合速效β2-受体激动剂(the白癜风哪治的好北京中科白殿疯正规吗
