医院呼吸与危重症医学科黄茂教授
目前，哮喘的治疗尽管有许多有效策略可供选择，但哮喘控制水平距离国际指南要求的长期管理目标仍有很大差距。如何基于疾病本身特点、患者需求以及指南的推荐意见合理选择哮喘治疗策略，值得深思。
哮喘控制仍不佳，药物调整延迟为原因之一
近年来，哮喘防治取得长足进步。然而，仅约1/5哮喘患者达到完全控制。例欧洲患者哮喘控制和管理情况的REALISE调查显示，45%的患者哮喘未控制，在过去12个月，44%因哮喘口服糖皮质激素，24%于急诊就诊，12%曾住院治疗（NPJPrimCareRespirMed，24：）。流行病学数据显示，超过50%的哮喘患者为未控制和有症状。AIR调查研究显示，亚太地区有日间症状、夜间憋醒和正常活动受限的哮喘患者比例分别达51%、44%和45%，在美国分别为61%、41%和36%。
哮喘控制不佳的一个重要原因是患者迟于症状恶化调整维持治疗。一项国际哮喘患者调查（INSPIRE研究）显示，尽管患者接受吸入糖皮质激素（ICS）或ICS/长效β受体激动剂（LABA）治疗，但仅30%达到良好控制；60%哮喘患者在症状恶化前可识别症状或警告，他们在症状恶化时，早期即调整短效β受体激动剂（SABA）应用，而ICS应用调整却存在延迟（图1）（BMCPulmMed，6：13）。因此，荷兰医院阿拿巴亚（Aalbers）教授指出，尽管传统的固定剂量ICS/LABA+SABA有效，但由于控制药物的调整延迟，使得患者无法获得最佳的哮喘控制。
实现哮喘总体控制目标，药物治疗策略需考虑多种因素
哮喘治疗已进入管理时代而非单纯控制症状。年全球哮喘防治创议（GINA）就哮喘管理目标指出，哮喘控制包括当前控制及长期目标，即降低未来风险。年GINA已将实现哮喘总体控制作为新的哮喘控制目标，即同时达到症状控制和减少未来风险。对哮喘症状控制的评估包括症状、日常活动、缓解药物的应用，影响未来风险的危险因素则包括哮喘急性发作、肺功能、药物不良反应。因此，基于GINA提出的哮喘控制目标，对哮喘的治疗，在获取最佳临床控制的基础上，还要考虑减少未来风险的治疗策略。
此外，实现哮喘总体控制目标，还须从发病机制、患者临床诉求等多角度综合考虑，寻求最佳的药物治疗方案。从机制看，哮喘是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞等多种细胞参与的急、慢性气道炎症，是一种气道高反应性疾病，发作时可出现气道狭窄。从患者需求看，英国定量与定性研究评估患者对哮喘护理和治疗的偏好发现，患者希望治疗尽可能简单、少些吸入装置、应用最小剂量糖皮质激素控制症状、尽可能避免住院、症状最少等。
考虑到上述机制、患者需求、指南等因素，最佳的药物治疗方案应兼有抗炎和支气管舒张效应，在控制哮喘症状的同时还可减少急性发作，同时方便患者应用以提高其治疗依从性。
SMART方案为有效控制哮喘新策略
治疗哮喘药物中，可发挥抗炎效应的糖皮质激素、有支气管舒张作用的β受体激动剂都是重要选择，二者具有协同效应。糖皮质激素能增强β2受体表达，β受体激动剂也可增强糖皮质激素抗炎效应。SMART方案采用ICS/LABA（布地奈德/福莫特罗）单一吸入装置用于哮喘维持和缓解治疗，在一个吸入器中结合常规维持治疗药物和缓解治疗药物，为哮喘治疗提供了新策略，在哮喘控制、减少急性发作方面均有优势，已获得大量循证证据支持。
随机、开放、真实世界COSMOS研究显示：在哮喘控制方面，SMART策略组有更多患者（76%）达到良好控制（按需吸入≤4吸/周）（图2），改良哮喘控制调查问卷（ACQ5）评分较基线改善（-0.58对-0.64），哮喘生活质量问卷（AQLQ）评分亦较基线改善（0.57对0.60）；在减少急性发作方面，SMART策略显著延长了至首次严重急性发作的时间，且严重急性发作发生率显著降低22%（P=0.）；平均ICS剂量相近，SMART策略组有更多患者最终采用较小的ICS剂量用于维持（图3）（EurRespirJ，26：）。
COMPASS研究结果亦显示，与固定剂量布地奈德/福莫特罗或氟替卡松/沙美特罗相比，SMART策略可显著延长需要住院、急诊治疗或口服糖皮质激素的严重急性发作的首次发生时间，降低严重急性发作的发生率[危险比（HR）分别为0.72和0.61]（图4）；SMART组患者吸入糖皮质激素更少，需口服糖皮质激素的天数更少（分别为天、天和天）；各组不良事件发生率和严重程度无显著差异（IntJClinPract，61：）。
依从性亦为影响哮喘控制的重要因素，基于单一装置的SMART策略正是改善依从性的重要手段。一项随机对照研究显示，与标准治疗相比，接受SMART策略的患者未用药天数显著减少（23.9天对33.6天，P=0.02，表）（LancetRespirMed，1：32）。
表SMART策略与标准治疗依从性比较
可见，SMART策略可很好地预防急性加重、较少糖皮质激素暴露，能够保持较好的哮喘控制水平，不增加不良事件，并且具有较好的治疗依从性。英国伦敦帝国学院巴尔内斯（Barnes）教授评价，SMART可能在至少15年内是最有效的哮喘治疗方案，是哮喘管理中重要的进展。
总之，目前全球哮喘控制尚不理想，其重要原因在于患者迟于症状恶化调整维持治疗。从哮喘的发病机制、患者临床诉求、GINA指南提出的控制目标考虑，布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗的SMART策略可满足多种需求，在哮喘控制、减少急性发作方面均具有优势，且安全性和依从性佳，是实现哮喘总体控制目标的有效治疗方案。
赞赏
