吸入性糖皮质激素对儿童和成人在控制哮喘和稳定疾病方面至关重要；但是，即使在与其他治疗一起用药或单独用药时，很多哮喘患者仍会持续出现偶发性哮喘发作。这些往往与激发因素相关，包括病毒或细菌感染、治疗依从性差、暴露于变应原、环境中空气污染。虽然临床表现差异较大，但大多数哮喘发作前常出现肺功能缓慢下降和哮喘症状增加。这些突发急性哮喘有害，因为它们会对生活质量、肺功能、医疗费用带来不良影响，甚至可能致命。众所周知，预防发作是哮喘护理的要点。
NEJM杂志中报道的两项重要临床研究探讨了这样一个重要问题：在哮喘控制情况有点恶化但未完全发作前，初次发现这种症状控制倒退时，是否可以大幅度增加常规吸入性糖皮质激素剂量来预防发作？哮喘专科医师一直认为这种被称为“黄色区域”的情况为开始更加积极的治疗提供极好时机。虽然糖皮质激素可以控制哮喘，但也存在严重副作用，并且临床前研究显示它们可能促进病毒复制，因此这是一个重要研究话题。本期的两项临床研究探讨了相同的根本问题，但在研究设计和患者人群方面存在差异，并且结果也不同。
在第一项研究中，Jackson及其同事对例5~11岁轻度至中度持续性哮喘患者进行了研究。所有患者既往一年内至少出现过1次发作，并正在接受小剂量吸入性糖皮质激素进行维持治疗。出现哮喘失控的早期指征时，患者进入黄色区域时，并被随机分配继续接受相同剂量（小剂量组）或使用5倍剂量（大剂量组）治疗。如果之后出现哮喘完全发作，则口服糖皮质激素进行治疗，这些事件的发生率是研究的主要结局。研究结果显示，5倍吸入新糖皮质激素对减少哮喘发作、症状、β受体激动剂使用或延长至首次发作的时间都无影响。大剂量组与小剂量组相比糖皮质激素总暴露高16%，且儿童生长速度趋势明显低于小剂量组（差异为每年0.23cm）。
此临床研究能为“儿童增加吸入性糖皮质激素的策略无法预防哮喘发作”的结论提供证据么？研究设计严谨，治疗随机分配且双盲，样本大小充分，使用临床相关结局，总之，结果可提供有力的临床证据。研究存在一些注意事项，结论仅适用5~11岁轻度至中度哮喘患者以及进行吸入性糖皮质激素维持治疗的患者。总之，这项临床研究值得肯定，其提示增加吸入性糖皮质激素剂量的策略对于存在哮喘不稳定早期症状的儿童无法预防哮喘发作。
第二项临床研究由McKeever和同事完成，研究纳入成人和青少年哮喘患者。研究更复杂，并且可能更具有争议性。研究采用实用性、随机设计、利用自我管理方案研究哮喘控制恶化的患者（英国哮喘指南中称为“2区”而非“黄色区域”）。患者通过开放标签设计被随机分配使用吸入性糖皮质激素4倍剂量或继续使用常规剂量；所有患者接受指导使用对症疗法的支气管扩张剂。研究主要结局是至首次重度发作时间。结果显示四倍剂量组45%的患者在随机分配后一年内出现重度发作，而在非4倍组为52%，校正风险比为0.81。4倍剂量组患者的上呼吸道不良反应更常见。
实用性的设计是优点也是缺点。纳入标准比较广泛，能确保广泛适用性，主要研究结局与日常实践相关。但是，开放标签治疗可能偏向有利于主要结局，而真实世界设计意味着研究只获得了不到一半患者的峰流量和生活质量数据。获益的多少存在疑问。作者提出哮喘发作的发生率降低30%代表效果有意义，但是研究仅显示降低19%。在研究中允许使用吸入性糖皮质激素和长效β受体激动剂联合治疗哮喘，并且有约70%的受试者将其作为维持治疗使用，这可能减少了哮喘发作报告。最后，由于吸入性糖皮质激素4倍剂量所致肾上腺抑制，难以说服临床医师采用大剂量吸入性糖皮质激素预防哮喘发作的方案值得使用。总之，这些局限性使我们无法进行确切的风险-获益分析，未来需要针对哮喘成人和青少年开展对照研究，以获得进一步证据。
显然，大剂量吸入糖皮质激素不能预防哮喘发作，或仅在少部分患者中有此效果。这两项临床试验能给哮喘发作、性质、其他可能的预防性治疗策略做出哪些提示呢？就病因本身而言，哮喘发需哦存在高度异质性，潜在哮喘表型和刺激因素间的交互作用还不清晰。由于理想的预防和治疗应着眼于两方面，因此这是一个重要的问题。
目前，临床医师在哮喘发作的预防和治疗，以及实施自我管理方案方面面临挑战。证据表明，大幅增加常规使用的糖皮质激素剂量，即使增至4倍或5倍也不能预防多数患者哮喘发作。
来源：ChristopherR.Kelly,etal.NoninvasivePositive-PressureVentilation.NEnglJMed;:-.
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