近日，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟的专家共同发布了《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》，从重症哮喘的定义、病理和病理生理学、影响因素、临床表型、诊断和评估、新的治疗药物和方法评估等方面进行阐述，为临床诊治提供参考。
定义结合年欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ESR/ATS）指南，将过去1年中，需要使用全球哮喘防治创议（GINA）建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”的哮喘定义为重症哮喘。
诊断与评估1.明确哮喘诊断：（1）重症哮喘患者均需要作支气管激发试验和/或舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要时还需要治疗1个疗程后再次复查肺功能。（2）胸部影像学检查，特别是高分辨率CT（HRCT），对鉴别其他肺部疾病具有很高的价值，但不推荐作为常规的诊断工具。
2.明确是否属于重症哮喘：（1）症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）评分＞1.5，哮喘控制测试（ACT）评分＜20分，或符合GINA定义的未控制；（2）频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素（每次3d以上）；（3）严重急性发作：前1年至少住院1次、进入ICU或需要机械通气；（4）持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限；（5）高剂量吸入糖皮质激素（ICS）或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重。
3.明确共存疾病和危险因素：首先评估患者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的患者，需进行深入的沟通，制定个体化的管理策略。
4.区分哮喘的表型：哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。不同哮喘表型对不同治疗方法的反应有很大的差异，区分哮喘的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
药物治疗1.糖皮质激素：重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗。（1）ICS：—般而言，哮喘患者吸人糖皮质激素剂量越大，抗炎作用越强。但ICS剂量过大，可能引起肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。（2）口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未控制的重症哮喘患者常需加用口服激素作为维持治疗。长期使用全身激素和大剂量ICS时，应对患者的体质量、血压、血糖、眼、骨密度和哮喘儿童的生长状况进行监测。（3）肌内注射长效激素：其不良反应包括抑制肾上腺皮质和使患者产生依赖性，应避免滥用。
2.β2-受体激动剂：许多重症哮喘患者尽管接受ICS联合短效β2-受体激动剂（SABA）和/或长效β2-受体激动剂（LABA）治疗，仍存在持续的慢性气流阻塞。
3.抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘患者的气喘症状，并能减少因β2-受体激动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反应。
4.茶碱：对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气峰流速和哮喘控制程度。
5.白三烯调节剂：多项关于未使用LABA的重症哮喘患者的研究结果显示，ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。但与阿司匹林过敏者相比，阿司匹林不过敏者是否对白三烯调节剂的反应性更好，目前尚无定论。
6.免疫抑制剂和抗代谢药物：临床试验结果显示，甲氨蝶呤可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。连续治疗4~5个月后，可使口服激素剂量平均减少50%。由于缺乏高级别循证医学研究证据，这些药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规使用。
7.其他药物：（1）大环内酯类：口服小剂量大环内酯类抗生素（如克拉霉素、阿奇霉素等）可减轻以中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性，有助于重症哮喘的治疗，但为避免对其产生耐药和药物不良反应（耳毒性、QT间期延长），加上治疗获益的不确定性，故不推荐将其用于重症哮喘的治疗。（2）抗真菌药：抗真菌药用于伴过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）反复发作的重症哮喘患者，可减少急性发作风险和改善症状。而对于不合并ABPA的重症哮喘患者不推荐使用抗真菌药。
（来源：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中国哮喘联盟.重症哮喘诊断与处理中国专家共识.中华结核和呼吸杂志..40(11):-）
