六支气管哮喘

六、支气管哮喘

支气管哮喘bronchialasthma简称哮喘是由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等多在夜间和或清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗后缓解同时伴有可逆的气流受限和气道高反应性。随着病程延长可导致一系列气道结构的改变即气道重塑。哮喘防治的全球创议GINA是目前全球哮喘防治工作的指南。

一询问病史要点

1.症状反复出现起病多较急亦有迁延发作者。

2.发作性呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽可伴有哮鸣音。

3.干咳或咳大量白色泡沫痰甚至出现发绀等。

4.有夜间发作或缓解不久可再次发作。

5.有时以慢性咳嗽为唯一的症状咳嗽变异型哮喘。

6.有运动时出现胸闷和呼吸困难运动性哮喘。

7.过敏性鼻炎史、哮喘或者类似病情家族史、过敏体质史。

8.若已确诊哮喘的患者要询问活动是否受限、发作频率、个人最佳峰流速值、促使发作的诱因运动、紧张、灰尘、环境污染等、治疗情况、哮喘急性发作时治疗的反应以及住院治疗情况。

二体格检查

1.典型的体征胸部呈过度充气状态有广泛的哮鸣音呼气音延长。

2.轻度哮喘或严重哮喘发作哮鸣音可不出现。

3.严重急性发作患者肺部过度膨胀辅助呼吸肌和胸锁乳突肌收缩加强心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

三主要病因及鉴别诊断

1.应尽可能查明与哮喘发病有关的病因下列方法有助于支气管哮喘的病因学诊断

①详细询问病史应了解患者哮喘发作与周围环境的关系必要时应作现场调查②变应原检测试验有助于查明致喘原的种类。

2.掌握哮喘的分级

初始治疗时严重程度的判断可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级见表4-1-18。

3.掌握哮喘的控制水平

正确地评估哮喘控制水平是制订治疗方案和调整治疗药物以维持哮喘控制水平的基础。根据患者的症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制或临床完全控制、部分控制和未控制以及评估患者有无未来哮喘急性发作的危险因素见表4-1-19。

表4-1-19哮喘控制水平分级

4.掌握哮喘预期风险的危险因素未来风险的评估

在诊断时和诊断后定期评估危险因素尤其对有哮喘急性发作史的患者在开始治疗时、控制药物治疗3~6个月测定FEV1记录患者最佳肺功能之后定期进行风险评估。

1潜在的可改变哮喘急性发作的独立危险因素

1未控制的哮喘症状

2过量使用SABA1瓶揿装/月

3不充分的ICS治疗未处方ICS依从性差不正确的吸入技术

4FEV1低尤其当FEV%预测值

5严重心理和社会经济问题

6暴露吸烟致敏变应原暴露

7并发症肥胖、鼻窦炎、明确的食物过敏

8痰或血中嗜酸性粒细胞增多

9妊娠

2哮喘急性发作其他重要的独立危险因素

1曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗史

2既往12个月内≥1次严重哮喘发作

在1和2中有上述危险因素的一项或多项即可增加哮喘急性发作的风险症状控制良好的患者。

3发展为固定气流受限的危险因素

1缺乏ICS治疗

2暴露吸烟有毒性的化学物质职业暴露

3初始FEV1低慢性黏液高分泌状态痰液或血液嗜酸性粒细胞增多

4药物不良反应的危险因素

1系统性

经常使用OCS高剂量高效能ICS同时使用细胞色素P抑制剂

2局部性

高剂量或高效能ICS吸入技术欠佳

四诊疗流程

1.诊断流程图4-1-7

图4-1-7哮喘初步诊断临床实践流程

2.哮喘评估、治疗、管理流程

1评估内容

1评估患者是否有合并症如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。

2评估哮喘的触发因素如职业、环境、气候变化、药物和运动等。

3评估患者药物使用的情况如使用支气管舒张剂缓解症状的情况。

4评估患者药物吸入技术和长期用药的依从性及药物的不良反应。

5评估患者的临床控制水平。

2基于控制水平的哮喘治疗和管理流程图4-1-8

图4-1-8基于控制水平的哮喘治疗和管理流程

五急诊转诊指征

1.轻、中度急性发作患者在经上述治疗24小时后效果不佳或病情加重者。

2.虽属中度发作但来势急尤其具有哮喘相关死亡高危因素者。

3.初次病情评估时病情属重度和危重度急性发作者。

4.对于2和3两种情况患者须经急救处理待病情稍稳定即可作转院处理。

5.转诊途中应保证氧供建立静脉通道做好气管插管等急救准备。

六实践要点

1.哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制维持正常的活动水平同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。哮喘慢性持续期的治疗原则是以患者病情严重程度和控制水平为基础选择相应的治疗方案表4-1-20。

表4-1-20根据哮喘病情控制制订治疗方案

注ICS吸入性糖皮质激素LABA长效β2受体激动剂OCS口服糖皮质激素SABA短效β2受体激动剂LTRA白三烯受体拮抗剂

2.治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

3.考虑升级治疗若出现症状、发作或危重症须先核查诊断、吸入装置使用技巧和依从性。

4.降级治疗的原则

1症状和肺功能稳定≥3个月。若患者有哮喘加重的危险因素或固定的气流受限无密切观察指导不能降级。

2选择合适的时机无呼吸道感染无外出旅行未妊娠等。

3每一步降级治疗均需记录患者的症状控制、肺功能和危险因素提供指导监测症状和PEF并为下一步治疗提供时间计划表。

4对于多数患者3个月内逐步降低25%~50%ICS剂量。

5.患者的随访时间通常情况下患者在初诊后2~4周回访以后每1~3个月随访一次出现哮喘发作时应及时就诊哮喘发作后2周~1个月内进行回访。

6.哮喘自我管理教育和技能培训最有效的方式是建立患者和医生的伙伴关系基本要素如下

1进行吸入装置使用的有效技能培训。

2鼓励使用药物、随访及其他建议的依从性与患者达成哮喘管理共识。

3传播哮喘知识。

4对患者进行自我管理培训要求其对症状和PEF进行自我监测书写哮喘执行计划其中记录如何识别哮喘加重以及如何应对并进行规律随访。

聂秀红